沈阳法律法规政策律师︱新型农村合作医疗报销之我见

引言：

新农合参保人王某系某省A市某村村民，在同省的B市读的大学，毕业后在B市务工，2012年结婚随夫在B市居住生活，并于2016年5月份怀孕。王某早在2009年左右就已经在A市某村参保新农合并一直续保。

2016年王某发现A市新农合医管中心发放的《新农合手册》误将王某的“性别” 写错（女写成男），遂王某赶在2017年春节放假前的2~3天向A市新农合医管中心提出“更正”申请，当时窗口工作人员（女）修改标注后即在《新农合手册》盖的章；同时王某即向该窗口工作人员询问“其随夫在B市居住生活、在B市妇婴医院生孩子，新农合是否给于报销及如何办理的问题”，该窗口工作人员回答“你的情况不给报销，对口医院A市区医院给报销，A市区医院没有生孩子的”，王某询问后一直以为在B市居住生孩子A市农村新农合不给报销。

2017年2月某日晚21点30分左右，王某在B市家中突然腹痛感觉羊水破裂遂被家人送入B市妇婴医院急诊，并于第二日上午生一女孩。近2个月后，王某听说“参保新农合的产妇，在外地生孩子有给报销的”，后王某找到A区农村新农合医管中心申请报销生育费用时，该窗口以“未办理转院手续”和“未在72小时以内报备案”为由“拒绝报销”，并拒收报销病志材料及申请。

沈阳法律法规政策律师认为：

一、王某外出A市某村在B市务工、结婚随夫在B市居住生活，并因半夜羊水破裂急诊入住B市妇婴医院急诊并生产分娩，不属于“转诊”（未经报批准不予报销）的法定情形。

二、王某急诊后未能在“72小时内”向参保地的A市农村新农合医管中心联系报备的原因是基于“该中心工作人员告知‘王某的情况在B市生育不给报销’的不当答复”造成的。王某在听说有的外地生育给报销的信息后就及时找到A市新农合管理中心联系申请报销事宜，对于该“迟延报备”，王某确属“事出有因” ，“有情可原”，系非王某主观过错造成。

三、王某在生育前向A市新农合医管中心申请性别更正的同时，询问了“其在外地生活外地生育如何报销及办理手续”的事宜，也应为向参保的A市新农合医管中心报备。A市新农合医管中心以不能报销为由是否进行备案，以及造成迟延备案的过错不在于王某。

四、“未在72小时以内报备案”不是新农合管理中心不予理赔报销的法定免责事由。且该中心未明确书面规定和告知参保人员此种情况不予报销。

五、“72小时”报备的目的主要是为了防止“新农合诈骗”，但王某的孕产情况完全是客观真实的，均有据可查！“迟延报备”不应成为不予报销的“挡箭牌”。

六、从国家设立“新农合”政策的原则和精神，以及国家和辽宁省即将实现新农合异地就医即时结报的大趋势，本着“解民忧、惠民生、暖民心”的老百姓民生大局出发，对王某的生育费用给予从宽核销。

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